COVID-19. Premessa

(Ultimo aggiornamento: 18 marzo 2020)

 

Una brutta botta. Ci è stato detto subito che si trattava di un'epidemia pericolosa, perché un nuovo virus si era diffuso rapidamente in tutta la provincia cinese di Hubei. Si trattava di un virus ancora sconosciuto, chiamato prima 2019-nCov poi SARS-CoV-2, contro cui non disponiamo di anticorpi, né di vaccini.

Purtroppo, non appena si sono contati i primi malati anche da noi, è cominciata la girandola delle contrastanti opinioni degli "esperti".

Poche idee, ma confuse e contradditorie

«Intanto diamo adesso la parola a un cosiddetto esperto, tecnico, virologo...» Così Lilli Gruber, nella puntata di Otto e mezzo del 13 marzo, ha introdotto il prof. Massimo Galli (internista, infettivologo, allergologo e immunologo, non virologo), che intanto sorrideva divertito.

Degne di un uomo di grande levatura le sue parole: «Lei ha usato un termine divertente, il "cosiddetto esperto". Non me ne offendo affatto. Su una malattia di questo genere, completamente nuova, il termine "cosiddetto" è corretto. Ne sappiamo veramente molto ma molto ma molto poco e forse molti di noi, dei cosiddetti esperti quasi reali e magari non tanto reali, ne hanno anche parlato qualche volta a sproposito. Qualcuno sicuramente l'ha fatto».

E allora mi sento pienamente autorizzato a usare le virgolette. Gli "esperti" (ma di cosa? non è una domanda banale) ci hanno detto tutto e il contrario di tutto.

Il 29 gennaio il noto virologo e microbiologo Roberto Burioni metteva in guardia dalla pericolosità del virus, contestando quanti cercavano di sminuirla osservando che in Cina moriva "solo" il 3% dei malati: «La mortalità del 3%, come detto da alcuni, sarebbe una mortalità altissima. Se una malattia ha il 3% di mortalità ed è molto diffusa è una catastrofe, non è poco, noi speriamo sia molto di meno. La Spagnola nel 1918 ha avuto una mortalità fra il 2 e il 3%. Spero sia più bassa alla luce di tanti casi non diagnosticati e che sfuggono al controllo cinese» (c'è una stranezza in tutto questo: nel libro che ha scritto con la collaborazione di Per Luigi Lopalco, Virus. La grande sfida, Burioni dice che la spagnola ha avuto un tasso di mortalità — rapporto morti/popolazione — compreso tra il 2.5% e il 5%; coloro con cui polemizzava parlavano di tasso di letalità — rapporto morti/malati — che per la spagnola, secondo il libro, era almeno del 10%).

Il 23 febbraio la stampa ha dato grande risalto a un post su Facebook di Maria Rita Gismondo, virologa e microbiologa: «Si è scambiata un'infezione appena più seria di un'influenza per una pandemia letale. Non è così». «Vi prego, abbassate i toni!» «Leggete! Non è pandemia! Durante la scorsa settimana la mortalità per influenza è stata di 217 decessi al giorno! Per Coronavirus 1!» Come tutti sappiamo, il numero dei morti è salito rapidamente (dopo due settimane erano già più di mille) e l'11 marzo l'OMS ha dichiarato che si trattava di pandemia. Il post su Facebook è stato cancellato. Come tutti sappiamo, Burioni rispose molto polemicamente riferendosi alla collega come alla "signora del Sacco".

Il 27 febbraio è stato diffuso un video in cui Giovanni Toti faceva il punto della situazione in Liguria. Matteo Bassetti, l'infettivologo che lo affiancava, non solo ha riproposto l'argomento della Gismondo — «È un'infezione difficile, su cui dobbiamo porre grande attenzione, ma che alla fine è solo una forma un po' più impegnativa di influenza» — ma polemizzava apertamente con Burioni definendolo «il gufo che diceva che saremmo morti tutti di questo virus».

Prima considerazione: oggi diremmo che aveva ragione Burioni, ma perché altri hanno avuto gioco facile nel contestarlo? Vedremo subito che c'è una risposta.

Seconda considerazione: se noi eravamo a buon diritto confusi da polemiche così vivaci, come potevano evitare la confusione gli uomini delle istituzioni? Sono pur sempre uomini come noi, non-esperti come noi. E infatti all'inizio l'epidemia è stata da loro sottovalutata (quanti appelli al "ritorno alla normalità"!), le azioni da prendere sono state meno severe del necessario (quanta gente in giro per l'Italia!) e probabilmente ora ne paghiamo le conseguenze.

Il paradosso SARS-CoV-2

All'inizio si sapeva solo che era un coronavirus piuttosto fastidioso e venne chiamato 2019-nCov, nuovo coronavirus del 2019. Poi è stato chiamato SARS-CoV-2 perché "parente" del virus della SARS (consiglio: leggete la storia della SARS nel bel libro Spillover di David Quammen).

A quanto ho capito, la parentela si osserva a due livelli diversi: da una parte il patrimonio genetico del SARS-CoV-2 è molto simile a quello del SARS-CoV (il virus della SARS), dall'altra la SARS provocava una seria insufficienza respiratoria simile a quella che può provocare la COVID-19.

Parente sì, ma non uguale. Vi sono due evidenti differenze e la prima è che il SARS-CoV-2 è molto più contagioso: nel 2002-2003, il SARS-Cov infettò solo 8000 persone circa in tutto il mondo. Il motivo sembra sia che il SARS-CoV, come molti coronavirus, si diffonde usando una proteina ACE2, che è presente in grandi quantità solo in individui affetti da altre patologie; il SARS-CoV-2, invece, usa non solo questo metodo, ma anche l'attacco a un enzima detto furina, come fanno i virus HIV, Ebola e febbre dengue, mille volte più efficace (fonte).

La seconda differenza è che il virus SARS-CoV era (uso un tempo passato per ottimismo) maledettamente letale. Tra il 2002 e il 2003 si sono contati circa 8000 malati con un po' meno di 800 decessi, per un tasso di letalità (morti su malati in un periodo) di circa il 9.6%. C'è di peggio (la rabbia, se non si interviene tempestivamente, ha un tasso di letalità prossimo al 100%), ma è una ben magra consolazione.

Il tasso di letalità della malattia provocata dal SARS-CoV-2 è un segreto che non conosce nessuno. Tutti gli individui infettati dal SARS-CoV presentano febbre alta, almeno 38°, mentre la maggioranza di quelli infettati dal SARS-CoV-2 non presenta alcun sintomo (v. i risultati dell'indagine epidemiologica condotta a Vo'). Il numero dei contagiati di cui si viene a conoscenza dipende inoltre sia dai metodi di rilevazione (come ben noto, non tutti i paesi usano gli stessi criteri), sia dalla definizione di "caso confermato" (a metà febbraio la Cina ha cambiato la definizione da "positivo al tampone" a "presenta i sintomi tipici", col risultato di un aumento istantaneo di 15000 unità del numero dei casi).

Per qualche tempo sono circolati un po' ovunque i numeri ripetuti da Walter Ricciardi in una conferenza stampa stile Gismondo-Bassetti: «Dobbiamo ridimensionare questo grande allarme, che è giusto, da non sottovalutare, ma la malattia va posta nei giusti termini: su 100 persone malate, 80 guariscono spontaneamente, 15 hanno problemi seri ma gestibili in ambiente sanitario, il 5% è gravissimo, di cui il 3% muore». In un articolo pubblicato sul China CDC Weekly, con dati all'11 febbraio, si leggeva infatti: casi lievi 80.9%, casi seri 13.8%, casi critici 4.5%, morti 2.3%.

Erano tutte proporzioni (nel gergo degli epidemiologi; "rapporti di composizione" per gli statistici) il cui denominatore era costituito da un numero di casi confermati (44672 all'11 febbraio) destinato ad aumentare di 15000 dopo pochi giorni. È quindi molto probabile che lo sconosciuto tasso di letalità sia minore del 2.3%.

È importante? Non più di tanto. C'è un aspetto molto più interessante dei dati cinesi all'11 febbraio: l'enorme differenza tra la provincia di Hubei e il resto della Cina.

Nella provincia di Hubei il tasso di letalità era:
\(\dfrac{\mathsf{decessi}}{\mathsf{casi~confermati}}=\dfrac{979}{33367}=2.9\%\)

Nel resto della Cina:
\( \dfrac{\mathsf{decessi}}{\mathsf{casi~confermati}}=\dfrac{44}{11305}=0.4\% \)

Aumentando i casi confermati di 15000 i tassi diminuirebbero, rispettivamente, a 2.2% e 0.3%, ma in ogni caso la differenza resterebbe vistosa.

È facile capire cosa è successo, perché la notizia e le immagini dei nuovi ospedali costruiti a Wuhan in pochi giorni hanno fatto il giro del mondo. Nella provincia di Hubei ci sono stati molti più morti perché lì il sistema sanitario era rapidamente giunto alla saturazione.

Ecco il paradosso: la COVID-19, causata dal SARS-CoV-2, è molto meno letale della SARS, in sé sarebbe poco più di un'influenza (come declamavano Gismondo, Bassetti, Ricciardi). Ma è maledettamente più contagiosa, si diffonde molto più rapidamente e arriva presto a grandi numeri : il 9.6% di 8000 malati è poco meno di 800, ma si arriva allo stesso numero anche con lo 0.96% di 80000. Il paragone di Burioni con la spagnola era palesemente infelice e può spiegare le diverse posizioni di suoi colleghi. Il punto è un altro: la rapida diffusione della COVID-19 porta a numerosi decessi non perché è letale in sé , ma perché la percentuale relativamente piccola di malati critici dà luogo a numeri grandi quando il contagio si estende rapidamente a macchia d'olio, e numeri grandi di malati critici si portano con sé numeri grandi di morti quando il sistema sanitario va in tilt.

Il paradosso letalità/contagiosità ne comporta un altro: si deve temere il contagio come la peste, ma non perché si rischia di morire se si è contagiati (la maggioranza dei contagiati non se ne accorge nemmeno). Si deve temere perché se si diventa infetti si possono contagiare molti altri, e se i contagiati diventano troppi e troppo rapidamente, se danno luogo a un flusso ingestibile di malati critici nei reparti di terapia intensiva, i morti aumentano spemplicemente perché i malati (non solo di COVID-19) non possono essere adeguatamente assistiti.

A differenza di quello che normalmente accade per una qualsiasi infezione, ora non si deve badare tanto a proteggere se stessi, ma soprattutto a proteggere gli altri.

Gli esperti

Ci sono per fortuna esperti non cosiddetti. Virologi, infettivologi, igienisti e altri si sono trovati nelle difficoltà lucidamente descritte dal prof. Galli, e non tutti hanno condiviso la sua misura e il suo equilibrio.

Ci sono però anche gli anestesisti rianimatori, che si sono presto dovuti confrontare sul campo con le novità della COVID-19. Tra questi Marco De Nardin, che con un post su Facebook del 23 febbraio, poi rivisto e ampliato il 26 febbraio, spiegava il nocciolo del problema: durante la normale influenza i malati critici occupano da un terzo a metà dei posti letto di terapia intensiva; se la COVID-19 si diffondesse quanto l'influenza (circa 8 milioni di contagiati negli ultimi anni) si avrebbe bisogno di decine di migliaia di posti letto di terapia intensiva, ma ne abbiamo (ne avevamo prima che si cominciasse ad allestirne di nuovi) circa 5000. Per questo si deve stare a casa: non per proteggere se stessi, ma per evitare il collasso del sistema sanitario.

Alcuni medici hanno diffuso su Facebook una pagina di Giuseppe Natalini, ancora un anestesista rianimatore, che con un linguaggio molto tecnico (si rivolgeva ai suoi colleghi) illustrava la sua esperienza con la COVID-19. Colpisce un passo in cui mette in guardia: «Il paziente tipo con COVID-19, non gradisce molto la ventilazione non-invasiva. Se ha un’ipossiemia grave, la ventilazione non-invasiva spesso rinvia l’inizio della terapia efficace, che è l’intubazione tracheale con la ventilazione meccanica invasiva. Se si insiste con la ventilazione non-invasiva si rischia concretamente di ritrovarsi il giorno dopo un paziente molto più grave da curare». Viene da tremare al pensiero che, se i ventilatori meccanici diventassero troppo pochi, col ricorso a caschi respiratori si rischierebbe di «ritrovarsi il giorno dopo un paziente molto più grave da curare». Speriamo che non sia mai successo e che mai succederà.

Infine, e direi soprattutto, ci sono state molte epidemie/pandemie nella storia e c'è una disciplina che ne studia gli andamenti: l'epidemiologia. Vi sono state epidemie/pandemie molto diverse, ma l'epidemiologia le studia per quanto hanno di comune, con l'obiettivo di descriverne adeguatamente l'andamento, individuare i fattori di rischio, orientare l'adozione delle contromisure.

E in effetti un epidemiologo, Per Luigi Lopalco, sulla sua pagina Facebook:

  • aveva previsto fin dalla fine di gennaio che la COVID-19 sarebbe diventata una pandemia, basandosi su un confronto con la pandemia di H1N1 del 2009;
  • ha spiegato la differenza tra contenimento e mitigazione, fasi tipiche di qualsiasi epidemia/pandemia; nella fase di contenimento si individuano gli infettivi, si tracciano tutti i loro contatti, si mettono tutti in quarantena per cercare di bloccare l'estensione dell'infezione (le "zone rosse"); si passa alla fase di mitigazione quando non è più possibile rintracciare e isolare tutti i contagiati e tutti i loro contatti, si adottano allora misure di distanziamento sociale per rallentare quanto più possibile la diffusione del contagio ed evitare così il collasso del sistema sanitario (tutta l'Italia "zona protetta");
  • il 1° marzo ha invitato a «smetterla di blaterare sulla letalità», su cui i virologi e altri si accapigliavano; da una parte il tasso di letalità (morti su contagiati in un periodo di tempo) è credibile solo se si conosce il numero effettivo dei contagiati, che invece non conosce nessuno (il 10 febbraio aveva sottolineato che è sempre impossibile disporre di numeri certi, per inevitabili problemi sia di sottodiagnosi che di sottonotifica); dall'altra, la letalità dipende anche dal grado di saturazione delle strutture sanitarie perché «sono i malati che mandano in tilt il sistema», ed è questo l'aspetto prioritario; in altri termini, se i contagiati sono 10000, il 10% richiede la terapia intensiva e il 2% muore, si ha bisogno di 1000 ricoveri e si contano 200 morti, ma si hanno gli stessi numeri anche se i contagiati sono 100000, solo l'1% richiede la terapia intensiva e solo lo 0.2% muore: il numero importante è 1000, perché se è maggiore dei posti letto di terapia intensiva disponibili i morti aumentano; in questo caso, tassi di letalità teorici come 2% o 0.2% perdono ogni significato e vengono rapidamente superati;
  • il 4 marzo ha ammonito a non sperare nel rapido approssimarsi del "picco", sia perché con tanti focolai in tutte le regioni i picchi sono numerosi e interferiscono l'uno con l'altro, sia perché un picco ravvicinato e ripido metterebbe in crisi le strutture sanitarie; si deve invece «fare di tutto per allontanarlo ed abbassarlo in altezza». Ecco come un'immagine tratta da Wikipedia spiega l'obiettivo del distanziamento sociale:

Ho così deciso di ignorare i numeri sui contagi e di basarmi sui ricoverati con sintomi, sui ricoverati in terapia intensiva e sui decessi per l'Italia, sul numero dei decessi per i confronti con altri paesi.